Данные для заполнения бланка:

Наименование получателя платежа:
ИНН получателя платежа:
Номер счета получателя платежа:
Наименование банка получателя платежа:
БИК:
Номер кор./сч. банка получателя платежа:
Наименование платежа:
Номер лицевого счета (код) плательщика:
Ф.И.О. плательщика:
Адрес плательщика:
Сумма платежа (руб.): руб. коп.
Сумма платы за услуги: руб. коп.

Пример заполненного бланка: